微创支撑植骨术被广泛应用于治疗围塌陷期股骨头坏死,其疗效也被许多学者的研究所证实。但该术式的最佳适应症是坏死灶仅仅侵及股骨头外侧柱的外侧壁或者前外侧柱的前外侧壁的患者,但对于坏死灶同时侵及外侧壁和前外侧壁围塌陷期的 ARCO Ⅲ 期股骨头坏死,尤其是JIC分型-C2型患者,多数学者采用Gans外科脱位技术进行手术治疗。然而该术式存在手术创伤较大,康复时间较长的弊端。 我院骨坏死科采用微创减压T型腓骨支撑植骨术治疗JIC-C2型股骨头坏死,术中将PRP与自体松质骨混合后,进行打压植骨,以促进坏死病灶的修复。取得令人满意的手术治疗效果。 吴啸波博士骨坏死门诊时间:周三全天 地址:石家庄市自强路139号,河北医科大学第三医院骨病科
股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。塌陷后软骨状况分为:软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨;一部分软骨已破坏者,由于其软骨虽已破坏,但经过修补仍可恢复其完整性,并承受打压植骨,宜行打压植骨;对软骨未破坏者和软骨虽已破坏,但还可修补者,可选择保髋治疗。如果对于部分疼痛时间超过6个月的患者,股骨头已塌陷严重,年龄小于50岁,但依从性良好,强烈要求保髋治疗,且MRI检查显示股骨头关节软骨已破坏且难以修补的患者,我们采用股骨头软骨移植术进行了保髋治疗,取得了良好的疗效。 对于绝大多数严重塌陷的股骨头而言,保髋治疗难以完全恢复股骨头正常轮廓的现实。大量的临床病例表明,即使治疗后塌陷有某种程度的加重 ( 不超过 4 mm ),只要坏死完全修复、头臼关系良好 ( 头内、关节稳定 ),通常患者很少有明显的持续疼痛,关节退变的速度也很慢,长期疗效是确切的,可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。对于年龄大于50岁,股骨头塌陷严重,人工关节置换是理想的选择。
股骨头坏死的治疗方法可以归为两大类,一类是保髋(保留自身髋关节),另一类是换髋( 人工髋关节置换 )。 过去的20多年,随着人工髋关节置换手术的进步、材料的改进,人工髋关节置换已成为包括股骨头坏死在内的许多终末期髋关节疾病的主要治疗方法。但是我们不得不正视这样一个现实,股骨头坏死患者的患病年龄大约80%以上不到50岁、50%以上不到36岁。瑞典是世界上最早行人工关节置换登记系统的国家,其数据的真实性和可靠性得到国际公认,该登记系统的数据显示50岁以下的年轻患者人工髋关节的使用寿命为13年至15年,距离这类患者终身使用还有较大差距,将不可避免要面临翻修、甚至多次翻修的窘境,而翻修手术难度大,费用高,效果多不理想。 因此,保髋对于发病率很高的我国广大股骨头坏死患者来说,有特殊的价值。
软骨的状态:对于股骨头已塌陷者,有选择的保髋是有价值的,也是可行的。从塌陷时间、塌陷程度,判断软骨的状态,分析塌陷纠正的可能性。随着塌陷时间的延长,塌陷程度逐渐加重,软骨逐渐失去弹性,难以充分植骨和纠正塌陷,因此,软骨的状态主要取决于塌陷的时间。股骨头坏死患者关节疼痛的时间与塌陷程度和软骨的退变程度呈正相关,疼痛时间越长,塌陷程度和软骨的退变程度越严重。因此,根据股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。将塌陷后软骨状况分为:软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨;一部分软骨已破坏者,由于其软骨虽已破坏,但经过修补仍可恢复其完整性,并承受打压植骨,宜行软骨修补打压植骨;软骨已破坏且难以修补者,人工关节置换是理想的选择。因此,对软骨未破坏者和软骨虽已破坏,但还可修补者,可选择性保髋治疗。需要明确的是,对于绝大多数已经塌陷者的股骨头而言,保髋治疗,难以改变塌陷不能完全恢复的现实。大量的临床病例表明,即使治疗后塌陷有某种程度的加重(不超过4 mm),只要坏死完全修复、头臼关系良好(头内、关节稳定),通常患者很少有明显的持续疼痛,关节退变的速度也很慢,长期疗效是确切的,可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。 股骨头塌陷者保髋适应证包括:(1)塌陷(疼痛)时间
二:股骨头坏死保髋治疗的时机与适应证 随着对股骨头坏死的基础和临床研究的深入,对股骨头坏死的病理改变有了进一步的认识。学界一直强调股骨头坏死的早期诊断,其实质上就是对股骨头坏死病理转归的判断。相对于坏死、修复、骨关节炎而言,塌陷是最关键的病理改变。塌陷使关节的结构、完整性遭到破坏;塌陷与临床症状有关;预防、纠正塌陷以及防止再塌陷能否成功?是直接关系保髋治疗近期和远期疗效的重要因素。 疼痛-不塌(稳定)不痛,一塌(不稳)必痛:大量临床现象表明,股骨头坏死在塌陷前绝大多数不发生疼痛,一旦发生疼痛,往往提示股骨头内已经出现了断裂(不稳定),甚至塌陷。对于塌陷后的疼痛原因如同股骨头内发生错位骨折似乎容易理解,而塌陷前发生疼痛的原因往往被认为是由于骨内高压所致。但骨内高压不是导致股骨头坏死的原因,而是股骨头坏死发展到一定阶段的结果。疼痛往往是塌陷将要发生的信号,其原因是随着机体对坏死骨的修复,在死骨与活骨之间或死骨之间出现骨小梁断裂,进而在应力作用下波及软骨下骨板断裂。此时MRI表现为坏死骨远端片状骨髓水肿,CT表现为股骨头内骨折,与塌陷后疼痛原理是一样的。确立这样认识对于临床治疗具有重要意义,即对于有可能进一步塌陷的股骨头坏死,单纯钻孔减压不能改变病理进程,是治标不治本的方法,甚至可能加快塌陷的发生。 对无症状股骨头坏死(静息髋)的自然进程观察发现,坏死范围大并累及股骨头外侧是发生疼痛和塌陷的危险因素。而股骨头前外侧部分在塌陷的发生中也有重要作用。因此,对于坏死范围大并涉及股骨头前外侧的无症状ARCO II期股骨头坏死患者,塌陷的发生率很高,为潜在的塌陷者。此外,骨髓水肿是头内骨折、塌陷及疼痛相关的重要影像学表现。骨髓水肿的出现与疼痛及塌陷呈正相关,骨髓水肿越严重,疼痛程度越大,塌陷进展快;相反,骨髓水肿减轻,疼痛减轻,塌陷进展缓慢甚或不发生塌陷。因此,对于髋关节疼痛较重的坏死,X线片显示类似II期,须行MRI和CT检查,若出现骨髓水肿或头内骨折,提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。 在临床工作中,根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间。因为疼痛往往是患者就诊的最初症状,但却不是疾病的早期,疼痛发生的原理类似关节内发生的错位骨折,最初的疼痛往往提示股骨头头内已发生不稳定(II期)或塌陷(III期),若头内严重不稳定,可出现静息痛,头内稳定性改善,疼痛则缓解。所以,疼痛的缓解不一定是病情好转的迹象,只是反映稳定性改善,对这一点,往往给患者造成错觉,误认为病情好转,导致失去“保髋”治疗的最佳时机。因此,应根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间,综合评估病理状态,积极采取保髋治疗。 对于未塌陷者(如果没有疼痛或有疼痛而未累及股骨头前外侧的股骨头坏死),可以使用非手术治疗,包括保护性负重、西药和中药治疗、物理治疗等。无疼痛的累及股骨头前外侧的股骨头坏死者,塌陷发生率很高,目前仍无足够证据表明塌陷前采用药物等非手术促进修复的方法能预防塌陷,即使手术也未必能防止其塌陷,因此医患双方对此都比较谨慎。一旦出现疼痛症状,只有尽快手术才可能预防或纠正其塌陷。临床上,疼痛≤6个月的患者是保髋治疗的黄金时期。因为在塌陷的早期软骨的弹性尚好,这是纠正塌陷的组织学基础。随着塌陷时间的延长,软骨从皱褶、到破裂、失去弹性,丧失了纠正塌陷时机。微创技术既能清除死骨,又对髋关节的干扰相对较少,可以充分恢复骨量与稳定、纠正塌陷,达到提供力学支撑之目的。
骨梗死本质上属于骨坏死,多发生于股骨远端和胫骨近端,其中以股骨髁最为常见,英文名称为Osteonecrosis of the Femoral Condyle,如果影像学(MRI和CT)检查显示梗死病灶侵及范围已达关节软骨下骨坏死病灶累及关节面,可导致关节面塌陷,则必须手术干预,否则可导致患者行走及屈曲功能明显受限,造成膝关节不可逆的损伤。是否需要手术干预,需要骨坏死专科医生结合病史,体格检查及影像学检查综合评估。我院骨坏死科采用独创的手术路径,能够直达骨梗死病灶,彻底清除死骨,在植骨的同时,建立有效的力学支撑,并同时对于损伤的关节软骨进行修复,取得了满意的疗效。 吴啸波博士门诊时间:周三全天 就诊地址:河北医科大学第三医院骨病科 患者术后功能良好
股骨头坏死的治疗方法可以归为两大类,一类是保髋(保留自身髋关节),另一类是换髋( 人工髋关节置换 )。人工髋关节置换已成为包括股骨头坏死在内的许多终末期髋关节疾病的主要治疗方法。但是我们不得不正视这样一个现实,股骨头坏死患者的患病年龄大约80%以上不到50岁、50%以上不到36岁。瑞典人工关节置换登记系统数据的真实性和可靠性得到国际公认,数据显示50岁以下患者人工髋关节的使用寿命为13年至15年,距离这类患者终身使用还有较大差距,将不可避免要面临翻修、甚至多次翻修的窘境,而翻修手术难度大,费用高,效果多不理想。因此保髋股骨头坏死患者来说,有特殊的价值。 我科开展股骨头坏死的保髋手术,愿为患者保驾护航!
股骨头坏死是好发于 30 ~ 50 岁中青年的难治性疾病,与激素应用、酗酒和髋部创伤等多种因素有关。后期发生股骨头塌陷、髋关节功能障碍,严重影响中青年患者的身心健康 。人工全髋关节置换术是世界公认治疗髋关节病痛的有效方法,但远期必然面临翻修、再翻修的现实。翻修手术难度大,花费巨大,效果不佳。因此,在股骨头坏死的早期阶段,对患者进行保髋治疗,可以延缓或避免关节置换,具有很高的临床和社会价值。 保髋治疗的变迁20 世纪 70 年代主要使用髓芯减压术减缓症状,后来发现单纯采用髓芯减压术治疗缺乏股骨头软骨下支撑,对股骨头塌陷或再塌陷的预防作用有限,而且有可能加速股骨头塌陷的发生。之后以髓芯减压术为原型衍生出了目前常用的腓骨移植术以及多孔钽棒植入术,目前多孔钽棒植入术因存在巨大弊端而极少使用。腓骨移植术是目前广泛应用的技术。尽管有文献报道吻合血管的腓骨移植术治疗,患者的临床症状、髋部功能改善程度明显优于不带血管的腓骨移植术,多数研究认为二者远期效果无明显差异,其不吻合血管腓骨移植术的手术时间、手术创伤和术后康复时间明显少于带血管的腓骨移植术。 20 世纪 70 年代以来,还有两种术式用于治疗股骨头坏死,即经转子旋转截骨术和血管植入术。经转子旋转截骨术最初主要在日本应用,其原理为将坏死区旋转至关节前方,使正常骨作为新负 重区,有效避免股骨头塌陷。之后有学者发现经转子旋转截骨术虽然避免了新负重区发生塌陷,但部分病例存在关节前方不稳和骨赘形成。这是否影响 经转子旋转截骨术的长期疗效,目前尚无定论。血管植入术是生物学重建方法,在一定程度上促进股骨头新生血管和骨形成,但能否保持股骨头的支撑力使其不发生塌陷是不确定的,此也与手术技术和适应证的选择密切相关。
国际骨微循环研究协会(ARCO)在X线、MRI、骨扫描等检查基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期。国际骨循环学会(ARCO)把股骨头坏死分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期根据坏死的不同程度又可细分为三度,分别用A、B、C表示。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用,在经历了数次改良后这一方法被广泛应用于临床研究中。很多学者认为这是最实用的分期法,对疾病的诊断、治疗和预后有很高的价值。 O期 骨活检结果显示有缺血坏死,其他检查正常。 Ⅰ期 骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 Ⅰ-A 病变范围小于股骨头的15%。 Ⅰ-B 病变范围占股骨头的15-30%。 Ⅰ-C 病变范围大于股骨头的30%。 Ⅱ期 X线片异常:股骨头斑点状表现,骨硬化,囊性变,骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷,骨扫描及MRI呈阳性,髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 Ⅱ-A 病变范围小于股骨头的15%。 Ⅱ-B 病变范围占股骨头的15-30%。 Ⅱ-C 病变范围大于股骨头的30%。 Ⅲ期 X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 Ⅲ-A 病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2㎜。 Ⅲ-B 病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4㎜。 Ⅲ-C 病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4㎜。 Ⅳ期 X线片上见股骨头关节面变扁,关节间隙变窄,髋臼骨硬化,囊性变,边缘骨赘形成。
髓芯减压术的适应症:髓芯减压术是目前用于治疗早期 ONFH 最常用的方法。此方法通过降低股骨头内增高的骨内压而减轻症状,有望阻止甚至逆转 ONFH 的进一步发展,促进减压通道内血管及骨细胞组织再生与修复,重建微循环结构,加速坏死区域的修复与重建。髓芯减压可清除坏死骨,但有降低股骨头颈部力学强度导致塌陷的风险,但也存在不能有效清除坏死骨的局限性。Bozic 等通过10年随访观察了54髋采用髓芯减压术式患者,认为对 Ficat Ⅰ 期、ⅡA 期以股骨头内坏死灶局限及硬化为主的患者效果较好,但对ⅡA 期、ⅡB 期坏死灶主要以囊性变为主的患者效果较差,结局以股骨头塌陷为主。Beltran等通过将坏死面积按照 MRI 显示的体积范围进行分组,结果显示坏死面积低于 25% 的患者采用髓芯减压术后股骨头未见明显塌陷;当坏死面积达25%~50% 时,多达一半的患者发生了股骨头塌陷;当坏死面积达 50% 以上时,15 髋中仅有 2 髋最后未发生塌陷,股骨头得以保留。临床上对 ARCOⅠ~Ⅱ 期、坏死范围较小、有症状的患者可采用髓芯减压术。